보험금 청구

진료비 영수증과 세부내역서, 청구 전에 보는 법

글 · 보험설계사 박은숙

병원에서 받은 영수증을 그대로 사진 찍어 청구하시는 분이 많습니다. 그런데 영수증과 세부내역서를 조금만 읽어 보셔도 어떤 비용이 보상 대상이 될 수 있는지 미리 가늠할 수 있습니다. 상담에서 자주 설명드리는 읽는 순서를 정리해 보았습니다.

영수증과 세부내역서는 역할이 다릅니다

진료비 영수증은 진료 기간 동안 나온 비용을 항목별로 묶어 합계를 보여주는 서류입니다. 반면 진료비 세부내역서는 어떤 검사, 약제, 처치가 며칠에 몇 번 이루어졌는지를 하나하나 적어 둔 서류입니다.

상담하다 보면 영수증만 내셨다가 세부내역서를 추가로 요청받는 경우를 자주 봅니다. 청구 금액이나 진료 내용에 따라 필요한 서류가 달라지므로, 병원 수납 창구에서 두 가지를 함께 발급받아 두시면 다시 방문하는 번거로움을 줄일 수 있습니다.

영수증은 크게 급여와 비급여로 나뉘고, 급여는 다시 본인부담금과 공단부담금으로 구분됩니다. 공단부담금은 건강보험에서 이미 부담한 금액이라 실손의료보험 보상 대상이 아니고, 실제로 내가 낸 본인부담금과 비급여 금액이 주로 확인 대상이 됩니다.

전액본인부담이라고 표시된 칸도 있습니다. 이 칸은 일반적인 급여 본인부담과 처리 기준이 다를 수 있어서, 보상 여부는 가입하신 실손의료보험의 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

세부내역서에는 항목명, 코드, 단가, 횟수, 금액이 나옵니다. 도수치료나 주사치료처럼 비급여 비중이 큰 항목은 회차와 금액이 그대로 드러나기 때문에, 청구 전에 실제로 받은 치료와 내역이 맞는지 한 번 대조해 보시는 것이 좋습니다.

영양제 주사나 미용 목적의 처치처럼 치료 목적이 분명하지 않은 항목은 보상에서 제외될 수 있습니다. 이 판단은 약관과 진료 내용에 따라 다르므로, 애매한 항목이 있으면 담당 의사의 소견이 담긴 서류가 필요한지 미리 확인해 두시면 도움이 됩니다.

영수증과 세부내역서는 병원 이름과 진료 기간이 정확히 일치해야 합니다. 여러 번 통원하신 경우에는 날짜별로 정리해 두시면 누락이나 중복 청구를 막을 수 있고, 나중에 문의가 왔을 때도 설명하기 쉽습니다.

청구 금액이 크지 않더라도 서류 원본이나 사본을 한동안 보관해 두시기를 권합니다. 보험금 청구에는 소멸시효가 있으므로 미루지 마시고, 필요한 서류 기준은 보험사와 상품마다 다를 수 있으니 청구 전에 현재 안내 기준을 확인하시는 것이 안전합니다.

세부내역서는 꼭 내야 하나요?

청구 금액이나 진료 내용에 따라 다릅니다. 소액이면 영수증만으로 처리되는 경우도 있지만 비급여 항목이 있으면 요청받는 경우가 많으니, 처음부터 함께 발급받아 두시는 편이 편합니다.

영수증 금액 전부를 돌려받을 수 있나요?

그렇지 않습니다. 실손의료보험은 가입 시기별로 자기부담금과 보상 한도가 정해져 있고, 보상하지 않는 항목도 있습니다. 실제 보상 금액은 약관과 심사 결과에 따라 달라집니다.