보험금 청구

수술비 청구 전 수술확인서에서 볼 것

글 · 보험설계사 박은숙

수술을 받으셨다면 수술비 특약 청구를 함께 생각하시게 됩니다. 그런데 병원에서 수술이라고 부른 치료가 약관상 수술에 해당하는지는 따로 확인이 필요합니다. 수술확인서를 받으셨을 때 보셔야 할 부분을 정리해 보았습니다.

수술확인서에 담기는 내용

수술확인서에는 보통 환자 정보, 진단명과 질병분류코드, 수술 일자, 수술명, 수술코드, 수술 방법 등이 적힙니다. 병원마다 양식 이름이 수술기록지, 수술증명서 등으로 조금씩 다를 수 있지만 핵심 항목은 비슷합니다.

상담하다 보면 진단서만 제출하셨다가 수술 관련 서류를 다시 요청받는 경우가 많습니다. 수술비 특약을 청구하실 계획이라면 퇴원 전에 수술 관련 서류가 필요하다고 병원에 미리 말씀해 두시는 것이 좋습니다.

수술명과 수술코드는 어떤 수술을 어떤 방식으로 했는지를 보여줍니다. 종수술비처럼 수술 종류에 따라 지급 금액이 달라지는 특약이라면, 이 내용이 분류표의 어느 항목에 해당하는지가 지급 여부와 등급을 정하는 근거가 됩니다.

같은 부위의 수술이라도 절개 방식인지, 내시경이나 카테터를 이용한 방식인지에 따라 분류가 달라질 수 있습니다. 수술명이 너무 간략하게 적혀 있다면 수술 방법이 구체적으로 드러나도록 기재가 가능한지 병원에 문의해 보실 수 있습니다.

많은 약관은 수술을 의사가 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것처럼 정의하고, 흡인이나 천자 같은 처치는 제외하는 경우가 많습니다. 다만 구체적인 문구는 가입 시기와 상품에 따라 다릅니다.

그래서 병원에서는 시술이라고 부른 치료가 약관상 수술에 해당하기도 하고, 반대로 수술이라고 들었는데 보장 대상이 아닌 경우도 생깁니다. 판단의 기준은 병원의 표현이 아니라 가입하신 보험의 약관이라는 점을 기억해 두시면 좋습니다.

가입하신 보험에 질병수술비, 상해수술비, 종수술비, 특정 질병 수술비 등 어떤 수술 관련 특약이 있는지 먼저 증권에서 확인하세요. 같은 수술로 여러 특약이 해당될 수도 있으니 한 번에 함께 청구하시는 것이 편합니다.

지급 여부와 금액은 심사를 거쳐 정해지므로 미리 확정해서 말씀드리기는 어렵습니다. 다만 서류가 정확하면 불필요한 추가 요청을 줄일 수 있으니, 서류 기준은 청구 전에 현재 안내를 확인하시고 애매한 부분은 상담을 통해 같이 살펴보시기 바랍니다.

시술이라고 들었는데 수술비를 받을 수 있나요?

약관의 수술 정의와 수술분류표에 따라 달라집니다. 병원에서 부르는 명칭보다 실제 수술 방법과 약관 문구가 기준이 되므로, 서류를 갖추어 확인해 보시는 것이 좋습니다.

수술코드는 어디서 확인하나요?

수술확인서나 진료비 세부내역서에 기재되는 경우가 많습니다. 서류에 없다면 병원 원무과에 수술 관련 서류 발급을 요청하시면서 함께 문의해 보시면 됩니다.