실손의료비

의원·병원·상급종합병원, 공제금액이 다른 이유

글 · 보험설계사 박은숙

같은 증상으로 진료를 받았는데 어느 병원에 갔느냐에 따라 실손보험금이 다르게 나와 의아해하시는 분들이 있습니다. 이는 실손보험이 의료기관의 종류에 따라 통원 공제금액을 다르게 정하고 있기 때문입니다. 구조를 알아두시면 보험금 예상이 한결 쉬워집니다.

의료기관은 규모에 따라 구분됩니다

의료법에서는 의료기관을 의원급, 병원급, 종합병원, 상급종합병원 등으로 나눕니다. 동네 의원은 의원급, 일정 병상 이상을 갖춘 곳은 병원급이나 종합병원이며, 상급종합병원은 중증 질환 진료를 주로 맡도록 지정된 대형병원입니다.

진료비 영수증이나 병원 안내문에서 기관의 종류를 확인하실 수 있습니다. 이름에 병원이 들어가도 실제로는 의원급인 경우가 있으니, 명칭보다는 기관 구분을 보셔야 정확합니다.

2009년 표준화 이후 판매된 실손 상품의 다수는 통원 공제금액을 의원, 병원, 상급종합병원 순으로 높게 정해 두었습니다. 4세대 실손은 급여 항목에서 병·의원급과 상급·종합병원의 최소 공제금액을 다르게 두는 방식입니다.

구체적인 금액은 가입 시기와 상품에 따라 다르므로 증권과 약관을 확인하셔야 합니다. 같은 진료라도 큰 병원에 가면 진료비 자체가 높을 수 있고 공제금액도 커지니, 체감하는 차이는 생각보다 클 수 있습니다.

가벼운 증상까지 대형병원으로 몰리면 꼭 필요한 중증 환자의 진료가 늦어질 수 있습니다. 의료기관 규모에 따라 본인 부담에 차이를 두는 것은 건강보험의 의료전달체계와 같은 방향으로, 적절한 단계의 의료기관 이용을 유도하려는 취지로 이해됩니다.

또 대형병원일수록 평균 진료비 수준이 높기 때문에 보험료와 보장 사이의 균형을 맞추려는 측면도 있습니다. 결국 실손보험도 무조건 큰 병원이 유리하지는 않도록 설계되어 있다고 보시면 됩니다.

상담하다 보면 가벼운 감기나 단순 검사도 대형병원에서 받으시는 분들이 계십니다. 증상이 가볍다면 의원급에서 먼저 진료받고, 필요할 때 진료의뢰서를 받아 상급병원으로 옮기시는 것이 진료비와 보험 측면 모두에서 합리적인 경우가 많습니다.

물론 치료의 적절성이 가장 중요하므로 보험금만 보고 병원을 정하실 필요는 없습니다. 다만 자주 다니시는 병원의 종류와 내 실손의 공제 조건을 한 번 정리해 두시면 청구할지 판단하실 때 도움이 됩니다.

종합병원은 어느 쪽 공제금액이 적용되나요?

상품마다 다릅니다. 예전 상품 중에는 종합병원을 병원급과 같이 보는 경우가 있고, 4세대에서는 상급종합병원과 함께 묶는 방식이 일반적입니다. 약관의 의료기관 구분을 확인하셔야 합니다.

공제금액보다 진료비가 적으면 청구할 필요가 없나요?

공제 후 남는 금액이 없다면 지급되지 않을 수 있습니다. 다만 같은 날 처방조제비나 다른 비용이 함께 있다면 계산이 달라질 수 있으니 영수증을 모아 확인해 보시는 것이 좋습니다.