실손의료비

비급여 MRI·초음파, 실손보험 보장 확인법

글 · 보험설계사 박은숙

검사를 앞두고 MRI나 초음파 비용이 실손보험으로 처리되는지 묻는 분들이 많습니다. 같은 검사라도 가입한 실손보험의 세대와 특약, 그리고 검사가 급여인지 비급여인지에 따라 결과가 달라집니다. 확인 순서를 차근차근 정리해 드리겠습니다.

먼저 급여인지 비급여인지 확인합니다

MRI와 초음파는 그동안 건강보험 적용 범위가 단계적으로 넓어져 왔습니다. 같은 부위 검사라도 의학적 필요성이 인정되는 경우에는 급여로, 그렇지 않으면 비급여로 처리될 수 있어 진료비 영수증의 구분을 먼저 보셔야 합니다.

급여 기준은 시기에 따라 조정되기도 합니다. 예전에는 급여였던 검사가 기준이 바뀌면서 일부 경우 비급여로 처리되는 일도 있으므로, 검사를 받으시기 전 병원에 급여 적용 여부를 물어보시는 것이 좋습니다.

실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담 비율과 보장 구조가 다릅니다. 오래전에 가입한 상품은 비급여 검사비도 기본 보장 안에서 처리되는 경우가 많지만, 이후 상품은 비급여 일부를 특약으로 따로 나눠 두었습니다.

특히 비급여 MRI는 이른바 3대 비급여 특약에 포함되어 있는 상품이 있고, 최근 세대 상품은 비급여 전체가 별도 특약으로 분리되어 있습니다. 같은 실손보험이라도 가입 시기에 따라 다를 수 있으니 증권의 가입일부터 확인하시길 권합니다.

상담하다 보면 실손보험은 있는데 비급여 특약을 넣지 않아 MRI 비용을 돌려받지 못하신 경우를 종종 봅니다. 증권의 특약 목록에서 비급여 관련 항목이 있는지, 연간 보상 한도와 횟수 제한이 어떻게 되어 있는지를 같이 살펴보셔야 합니다.

자기부담금도 중요합니다. 비급여는 급여보다 공제 비율이 높게 정해진 경우가 많고, 최근 상품은 비급여 보험금 수령 실적에 따라 갱신 보험료가 달라지는 구조도 있습니다. 구체적인 비율은 상품과 약관에 따라 다릅니다.

MRI나 초음파 청구 시에는 진료비 영수증과 함께 세부 내역서가 필요한 경우가 많습니다. 금액이나 상품에 따라 진단서, 검사 결과지 등을 추가로 요청받을 수 있으니 병원에서 미리 발급받아 두시면 번거로움이 줄어듭니다.

검사 목적도 확인 대상이 됩니다. 질병 진단을 위한 검사가 아니라 건강검진 목적이었다면 보상되지 않는 것이 일반적입니다. 진료 기록에 검사 사유가 어떻게 남는지도 의료진과 상의해 보시는 것이 좋습니다.

건강검진에서 받은 초음파도 실손으로 청구할 수 있나요?

질병 치료나 진단 목적이 아닌 건강검진 비용은 일반적으로 실손보험 보상 대상이 아닙니다. 다만 검진에서 이상 소견이 나와 추가로 받은 정밀검사는 사정에 따라 달라질 수 있어 약관 확인이 필요합니다.

제 실손보험이 몇 세대인지 어떻게 알 수 있나요?

증권에 적힌 최초 가입일과 상품명으로 대략 구분할 수 있습니다. 중간에 전환하셨다면 전환 시점 기준으로 보셔야 합니다. 증권을 보내주시면 세대와 특약 구성을 함께 확인해 드립니다.