실손의료비
약값, 실손으로 얼마나 돌려받을까
병원 진료비는 청구하시면서 약국 영수증은 그냥 버리시는 분들이 의외로 많습니다. 약값도 조건에 맞으면 실손보험에서 돌려받을 수 있지만, 공제금액 때문에 생각보다 적게 나오거나 아예 나오지 않을 때도 있습니다. 어떤 구조로 계산되는지 알아두시면 청구 여부를 판단하기 쉽습니다.
약값은 통원 보장 안에서 계산됩니다
실손보험에서 약값은 보통 통원 보장 항목에 포함되며, 의사의 처방전에 따라 약국에서 조제받은 비용이 대상입니다. 처방전 없이 구입한 일반의약품이나 건강기능식품은 원칙적으로 보장 대상이 아닙니다.
통원 보장에는 한 번 진료나 처방에 대해 일정 금액을 먼저 빼는 공제금액이 있습니다. 실제로 돌려받는 금액은 약값 전체가 아니라 본인이 낸 금액에서 이 공제금액을 뺀 나머지라고 이해하시면 됩니다.
세대마다 공제 방식이 다릅니다
예전 실손 가운데에는 외래 진료비와 처방조제비를 따로 나누어 각각 공제하는 상품이 많았고, 이 경우 약값에는 수천 원 수준의 별도 공제금액이 적용되기도 했습니다. 이후 세대에서는 급여와 비급여를 나누어 비율과 최소 공제금액 중 큰 쪽을 빼는 방식으로 바뀌었습니다.
그래서 같은 약국 영수증이라도 가입한 실손이 몇 세대인지에 따라 돌려받는 금액이 다릅니다. 정확한 공제 기준은 가입 시기와 약관에 따라 다르므로, 증권과 약관에서 통원 항목의 공제 조건을 직접 확인해 보시는 것이 가장 정확합니다.
소액이라도 모아서 청구하실 수 있습니다
약값이 공제금액보다 적으면 그 건은 지급되지 않을 수 있습니다. 하지만 비급여 약제가 포함되었거나 장기 복용으로 금액이 큰 경우라면 청구해 볼 만한 경우가 많습니다.
상담하다 보면 만성질환으로 매달 약을 타시면서 한 번도 청구하지 않으신 분들을 만납니다. 보험금 청구에는 소멸시효가 있으니 영수증을 모아 두셨다가 기한 안에 한꺼번에 청구하시는 방법도 고려해 보시기 바랍니다.
청구할 때 챙기실 서류
약값 청구에는 일반적으로 약국에서 발급하는 약제비 영수증이나 약제비 계산서가 필요하고, 경우에 따라 처방전이나 진료비 영수증을 함께 요청받기도 합니다. 진료와 처방을 한 번에 청구하시면 처리가 수월합니다.
필요 서류와 청구 방법은 보험사와 청구 금액에 따라 다를 수 있으니 미리 확인해 두시는 것이 좋습니다. 영수증에 급여와 비급여가 나뉘어 표시되는지도 살펴보시면 예상 지급액을 가늠하는 데 도움이 됩니다.
상담 전 확인해 두면 좋은 것
- 가입한 실손의 세대와 통원 공제 조건
- 처방전에 따라 조제받은 약인지 여부
- 약제비 영수증 보관 여부
- 비급여 약제 포함 여부
- 보험금 청구 소멸시효 기한
자주 묻는 질문
병원 진료비와 약값을 따로 청구해야 하나요?
한 번에 청구하셔도 됩니다. 다만 상품에 따라 진료비와 처방조제비를 각각 따로 공제하는 경우도 있어 합산해서 계산되는지 여부는 약관을 확인하셔야 합니다.
약국에서 산 감기약도 보장되나요?
처방전 없이 구입한 일반의약품은 원칙적으로 실손 보장 대상이 아닙니다. 의사의 처방에 따라 조제받은 약값이 대상이라는 점을 기억해 두시면 됩니다.